STOWARZYSZENIE
                     „ZIEMIA ELBLĄSKA DO POMORZA"
                                       W ELBLĄGU

                    DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Zgodnie 2 § 6 pkt. l przyjętego Statutu Stowarzyszenia proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu.

Imię i nazwisko                  .............................................

Data urodzenia                   .............................................

Wykształcenie                    ..............................................

Miejsce pracy, stanowisko ...............................................

Tel. służbowy ..............     Tel. prywatny ..........................

Adres z kodem poczt, do korespondencji .........................

.............................................................................................

Zobowiązuję się opłacać miesięczne składki ustalone przez Zarząd Stowarzyszenia zgodnie z § 25 pkt. 2a.

.....................              .................           ................. 
Miejscowość               Data                     Podpis